cefaléia = cefalalgia = qualquer dor de cabeça ( inclusive enxaqueca )
migrânea = enxaqueca propriamente dita ( não é qualquer dor de cabeça! )
cefaliatria = especialidade médica que estuda e trata das cefaléias
cefaliatra = médico especializado em cefaliatria
Cefaléias (dores de cabeça e enxaquecas) podem ter inúmeras causas, em vários campos da prática médica. Cefaléias neurológicas, frequentemente graves, são felizmente minoria. Muito mais frequentes são os fatores óculo-visuais, otorrinolaringológicos, posturais, hormonais, dentísticos e, crescentemente amiudados pela vida contemporânea, os nutricionais. A medicina é dinâmica e exige adaptações que a mantenham alinhada com a realidade da época. Não há atualmente especialidade médica, reconhecida em nosso país, que reuna o arsenal necessário para atender às cefaléias como entidade multifatorial. Quem sofre de dores de cabeça precisa se submeter a uma peregrinação entre especialistas vários, não raro ouvindo pareceres discordantes - às vezes até mesmo antagônicos - que deixam o paciente à deriva. Não há mais como ignorar a necessidade de englobar, numa especialidade médica una, os instrumentos necessários e suficientes para atender a esta demanda. É preciso fomentar a formação acadêmica de cefaliatras, mas, para isto, é necessário que antes os órgãos de classe brasileiros formalizem o reconhecimento da cefaliatria como especialidade médica.
Se eu quisesse mostrar a um estudante
as dificuldades da prática médica,
eu lhe daria uma dor de cabeça para tratar.
O. W. Holmes
as dificuldades da prática médica,
eu lhe daria uma dor de cabeça para tratar.
O. W. Holmes
Se o diagnóstico de uma dor de cabeça não é fácil,
é porque a vida não é fácil.
D. D. Michaels
ÍNDICE
1) Cefaléias - Histórico e Generalidades
2) Classificação das Cefaléias
3) As Cefaléias Mais Comuns
4) Outras Dores de Cabeça
5) Cefaléias Circunstanciais
6) Cefaléias Relacionadas a Olhos e Visão
7) Cefaléias da Candidíase Polissistêmica Crônica
1) Cefaléias - Histórico e Generalidades
Se você sofre de dores de cabeça, não está só. Cefaléias afetam também gente famosa, como Júlio César, Napoleão Bonaparte, Van Gogh, Freud, Elvis Presley, Whoopi Goldberg e tantos outros.
O diagnóstico e tratamento das dores de cabeça passou por diversas fases. Na antiguidade, as cefaléias eram "tratadas" por meios que se confundiam com bruxaria. No século XVI, há registro de charlatães que teriam realizado "cirurgias" (trepanações) no crânio de seus pacientes, de onde fingiam a extração de supostas "pedras cefálicas". Conta-se que, no século XVII, o avô de Charles Darwin, vítima ele mesmo de migrânea, submeteu contemporâneos a máquinas centrífugas para drenar o sangue da cabeça para os pés. O láudano (derivado do ópio), usado no alívio das dores, chegou a ser moda no meio artístico até o século XIX, viciando mentes criativas, como Lewis Carrol, autor de Alice no País das Maravilhas e Através do Espelho (só agora entendo por quê aquela leitura da minha infância me pareceu tão surreal...). Conta-se que Freud usou cocaína na tentativa de controlar suas dores de cabeça.
Mas nem tudo foi fracasso. No século XIII, monges italianos usaram ópio no tratamento das dores. Na América, os incas usaram cocaína. Três séculos atrás, o médico inglês Thomas Willis - o "pai" da Neurologia - propôs a sua hipótese vascular para explicar a gênese das enxaquecas (inchaço das artérias intra-cranianas). Sua teoria foi tão aceita na comunidade médica, que formou as bases para o desenvolvimento de muitas das drogas usadas hoje. Na década de 1860 entrou em uso o ergot (vasoconstritor), para controlar o ingurgitamento dos vasos cerebrais. Em 1873, o cefaliatra Edward Liveing propôs a teoria neurogênica. O debate entre as teorias vascular e neurogênica atravessou o século XX. Em seu clássico livro de 1888, Manual de Doenças do Sistema Nervoso, Gowers ressaltou a importância de se evitar os gatilhos desencadeantes da migrânea, e da correção de doenças subjacentes, e apontou diferenças entre os tratamentos preventivo e abortivo das crises.
Os tempos mudaram, mas, mesmo para a moderna medicina, as dores de cabeça são um desafio. Em 1988, em congresso na Suécia, a Sociedade Internacional de Cefaléias catalogou 150 diferentes tipos de dor de cabeça !
Dor de cabeça é uma das queixas de saúde mais comuns no mundo todo. O mercado milionário de analgésicos aponta a multidão que sofre do mal. São elas a causa mais frequente de faltas ao trabalho e às aulas, com prejuízos avaliados em bilhões anuais.
Por regra, num mesmo episódio de dor de cabeça estão envolvidos fatores predisponentes e desencadeantes ("gatilhos"). Nem todas as cefaléias são deflagradas pelos mesmos gatilhos, e nem sempre os gatilhos deflagram uma crise de dor. Alguns gatilhos comuns são dieta, padrões de sono, stress, fadiga, álcool, ansiedade, depressão e ambiente (no sentido genérico, tudo o que nos cerca, material ou abstrato).
Raramente graves, as dores de cabeça podem resultar de doença sistêmica ou neurológica, distúrbios óculo-visuais e muitos outros. Dentre as causas mais comuns, é crescente a importância dos fatores nutricionais, relacionados a comestíveis industrializados, laticínios e, muito frequentemente, ao açúcar (v. candidíase sistêmica crônica). As causas podem se sobrepor. O paciente com migrânea periódica pode também sofrer de hipertensão ou distúrbios do humor. Cefaléias não raro se associam a óculos errados ou desatualizados.
Cefaléias são um sintoma tão frequente que sua avaliação é um desafio quase diário no consultório médico. Como raramente há sinais físicos, o diagnóstico é baseado principalmente na história da dor.
É importante acentuar que num mesmo indivíduo podem coexistir diferentes tipos de cefaléias na mesma época. Pode acontecer, por exemplo, simultaneidade de enxaqueca e cefaléia tensional, tornando difícil distinguí-las. Muitas pessoas que sofrem destas cefaléias são as mesmas que abusam de analgésicos ou derivados da ergotamina, produzindo cefaléia de desmame, ou cefaléia-rebote. Nestes casos são às vezes utilizadas combinações de medicamentos, eventualmente incluindo drogas antiinflamatórias não-hormonais.
2) Classificação das Cefaléias
Há mais de uma maneira de se classificar as cefaléias. Dalessio (1970) propôs uma classificação didática pela simplicidade: (1) cefaléias vasculares, (2) cefaléias por contratura muscular e (3) cefaléias tracionais e inflamatórias.
As cefaléias vasculares incluem as migrâneas (enxaqueca clássica, comum, hemiplégica ou oftalmoplégica) e cefaléias vasculares tóxicas (resultantes de febre, infecção sanguínea, ressaca alcoólica, desmame de drogas viciantes, níveis sanguíneos elevados de gás carbônico, envenenamento por monóxido de carbono de escapamentos, nitratos em carnes ou conservas, grandes altitudes, certas drogas e venenos industriais).
Cefaléias por contratura muscular podem ser precipitadas por tensões psicogênicas (cefaléia tensional), osteartrite cervical, miosite crônica, depressão ou somatização. São as cefaléias mais comuns, consistindo de dor crônica, surda e persistente, que pode durar semanas, meses ou anos. A contração muscular pode ser uma reação ao stress da vida, embora não se exclua a combinação de espasmo e alterações vasculares. Assim, "tensão" é um tanto ambígua, e, em diferentes contextos, se refere a tensão muscular ou tensão psíquica. Fatores emocionais contribuem para qualquer síndrome, e podem prolongar a dor após cessada a causa primária. Cefaléias tensionais são usualmente descritas como sensação de aperto ou pressão, e são geralmente bilaterais, mal localizáveis, e frequentemente associadas a nervosismo. Não são latejantes, e podem se irradiar para a face, mandíbula ou pescoço. Ao pentear os cabelos, o couro cabeludo parece macio.
Cefaléia associada a depressão e ansiedade é provavelmente mais frequente do que diagnosticada. A distinção entre dor e depressão pode ser difícil. Na depressão, a dor pode também apresentar componente vascular ou de contratura.
Cefaléias de tração e inflamatórias são aquelas precipitadas por lesões teciduais cerebrais, arterites, infecções, neurites, nevralgias e doenças dos olhos, ouvidos, nariz, dentes e faringe. Lesões cerebrais produzem dor por tração, inflamação, deslocamento ou distensão de estruturas intra-cranianas sensíveis. Cefaléias tracionais podem ser produzidas por hematomas, aneurismas, tumores, abscessos, edema cerebral inespecífico e punção lombar. A tração pode ser localizada ou agir a distância (por exemplo, na obstrução ventricular).
Mais da metade dos pacientes com tumores cerebrais se queixa de cefaléias, frequentemente como sintoma primário. A dor é geralmente descrita como surda, intermitente, às vezes acordando o paciente à noite. É agravada por esforço físico, tosse ou mudança de postura, e pode ter náuseas e vômitos associados.
Outro critério simplifica a classificação das cefaléias: Primárias (funcionais) ou secundárias (orgânicas). As cefaléias secundárias são causadas por doenças ou alterações anatômicas (tumores, por exemplo), e, assim, automaticamente eliminadas pelo tratamento da causa que lhes deu origem. As primárias - derivadas de disfunções bioquímicas cerebrais, ou desequilíbrios eletro-químicos de origem nervosa - serão aqui comentadas.
3) As Cefaléias Mais Comuns
Dentre os 150 tipos de dores de cabeça conhecidos, os mais frequentes são a cefaléia tensional episódica, a enxaqueca e a cefaléia em salvas.
Há cefaléias que podem preencher os critérios de mais de um diagnóstico. Os sintomas podem se sobrepor, e até mesmo mudar. Uma cefaléia pode coexistir com outra, assim como pode se transformar de um tipo em outro.
Ao longo do texto, às vezes nos referiremos a "nevralgias". Assim como nem toda cefaléia é enxaqueca, nem toda dor é nevralgia. Etimologicamente, nevralgia seria termo genérico para "dor no nervo", mas aqui reservaremos a designação exclusivamente para nos referirmos a dores (por lesão de nervos cranianos) lancinantes, em choque, de curta duração, ou seja, dores ultra-rápidas. Dores demoradas, ainda que lancinantes, não são nevralgias.
CEFALÉIA TENSIONAL EPISÓDICA
Mais de 90% da população mundial já experimentou dores de cabeça. Trinta por cento precisam de tratamento especializado. Mais de 60% se referem àquela cefaléia ocasional, leve ou moderada, afetando a cabeça toda e durando minutos ou horas, raramente dias. É a "dor de cabeça comum", que nada tem a ver com enxaqueca.
Sendo de longe a mais frequente das cefalalgias, e cessando com analgésicos comuns, a CTE é a maior responsável pela gigantesca quantidade de analgésicos que se consome no mundo todo.
A CTE é esporádica, tolerável e de curta duração. Além disso, seu portador a relaciona com emoções, abuso de álcool ou tabaco, ou ainda com a falta ou excesso de horas dormidas.
A CTE pode ser desencadeada por fatores vários, incluindo stress, postura inadequada, esforço visual prolongado, erros refrativos ("graus" dos olhos) e outros.
É também conhecida como cefaléia por contração muscular. A dor é contínua, surda e não-latejante, com sensação de pressão. Cabeça e pescoço ficam sensíveis ao toque. Fadiga, distúrbios do sono, depressão e ansiedade são sintomas frequentemente associados.
Quando ocorre diariamente, ou quase, é dita cefaléia tensional crônica (CTC), não raro ocorrendo esta transformação pelo abuso de analgésicos.
Quando a qualidade de vida do paciente não é afetada, e o médico não constatar sinais de doença associada, será suficiente a escolha dos analgésicos mais indicados ao caso, tomando-se o cuidado de variá-los e evitar seu abuso (*).
(*) O uso abusivo de analgésicos agravaria a condição, podendo transformar uma cefaléia tensional eventual em assídua (v. rebote e transformada). É fácil entender o mecanismo da cefaléia transformada: Usados indiscriminadamente, os analgésicos induzem tolerância orgânica. Como o limiar da dor é móvel, os analgésicos se tornam cada vez menos efetivos, e a dor se torna cada vez mais frequente e pronunciada, transformando-se de episódica para crônica diária.
CEFALÉIA TENSIONAL CRÔNICA
Relativamente rara, mas foi aqui incluída pela proximidade com a CTE.
O que distingue a CTC da CTE é a frequência das crises. Convencionalmente, na CTC ocorrem 15 ou mais crises por mês, durante pelo menos 6 meses consecutivos.
Assim como ocorre na migrânea, o uso abusivo de analgésicos pode transformar uma CTC em cefaléia crônica diária, com a agravante do "point-of-no-return", ponto a partir do qual a evolução se torna incontrolável.
A CTC pode ser errôneamente diagnosticada como migrânea, mas os tratamentos preventivo e abortivo são diferentes.
Nas cefaléias tensionais não há inflamação arterial, e a dor é sempre contínua - nunca latejante.
ENXAQUECA ou MIGRÂNEA
Leigos muitas vezes usam a palavra "enxaqueca" para se referir a qualquer dor de cabeça. Mas a dor que acompanha a enxaqueca é apenas um dos vários sintomas que a compõem (existe inclusive a enxaqueca sem dor, com aura), e tem características exclusivas. Para bem distinguir enxaqueca das outras cefaléias, preferimos chamá-la de "migrânea".
Segundo tipo de cefaléia em frequência, as migrâneas afetam pelo menos 15% da população americana (*). Há quem suspeite que esta percentagem suba a 50% ou mais, considerando que a grande maioria das vítimas de cefaléias por regra se auto-medica e não é incluída na amostragem estatística.
(*) Estatísticas são sempre controversas. Ainda assim, seu mérito está em revelar as frequências na população-amostra estudada para extrapolar (com o devido cuidado) para a população geral, e permitem arriscar previsões para cada caso individual.
A predisposição à migrânea provém quase sempre de herança familial (não necessariamente genética). Dentre os enxaquecosos, a maioria parece herdá-la da mãe.
Ocorrendo em surtos, várias vezes por mês ou mesmo por semana, a migrânea afeta mais mulheres do que homens.
A migrânea se apresenta como dor intensa e geralmente latejante (pulsátil com os batimentos do coração), eventualmente em peso ou em pressão. Em 60% dos casos são unilaterais (em um dos lados da cabeça - nem sempre o mesmo lado). Agravadas pelo movimento ou atividade física, as crises são incapacitantes, e podem durar de 4 horas a 3 dias. Frequentemente acompanhadas de náuseas e vômitos, são características fobias várias, como intolerância à claridade, ruídos, cheiros ou movimentos. Vertigens e borramento da visão podem acompanhar. Não são raros os sintomas no lobo occipital, região cerebral responsável pela visão. Podem estar presentes ainda diarréia, falta de apetite, delírios, extremidades frias, tremores, calafrios, incoordenação motora e dificuldade para falar.
Vinte por cento das enxaquecas são precedidas por aura, um cortejo de sintomas neurológicos evidenciados por distúrbios visuais, como luzes coloridas, em zigue-zague ou pisca-pisca. Esta é a migrânea com aura, ou migrânea clássica. Dor sem aura - a variedade mais comum - afeta 80% das vítimas de enxaqueca, e é conhecida como migrânea comum. Pode ocorrer ainda aura de migrânea sem dor (em inglês, migraine equivalent). Paralelamente, distinguem-se as migrâneas retiniana e oftalmoplégica, relacionadas aos olhos e anexos oculares. Em crianças, a migrânea pode se manifestar também como vertigem ou hemiplegia (paralisia de um dos lados do corpo).
Migrânea clássica (com aura) por regra dura 2 a 3 horas, raramente mais do que 12.
O quê produz a dor? Para seu funcionamento, o sistema nervoso utiliza diversas substâncias químicas, dentre as quais a noradrenalina. Causas várias - algumas conhecidas, outras não - promovem liberação deste neurotransmissor, deflagrando fenômenos que atingem as artérias externas ao crânio (entre este e o couro cabeludo). Como resultado, estas artérias se inflamam e doem.
Reconhecem-se inúmeros gatilhos desencadeantes da crise migranosa, como stress, fortes emoções, luz excessiva, ruídos intensos, alguns odores, jejum ou falta de uma das refeições, excesso ou falta de horas dormidas, fadiga, abuso tabágico, mudanças de altitude e clima, alterações hormonais (como menstruação), ansiedade, depressão, medo, hostilidade reprimida.
Dentre predisponentes e desencadeantes da migrânea assumem relevo comestíveis vários, que devem ser identificados em cada caso, para serem evitados: açúcar (muito frequente), mel, bebidas (café, chás, refrigerantes cafeinados, achocolatados e bebidas alcoólicas), proteínas (carnes vermelhas, ovos, aves, peixe industrializado), laticínios (leite de vaca, creme de leite, manteiga, queijos curados e semi-curados), panificados (glúten, centeio, excesso de fermento), grãos (amendoim, girassol, gergelim, feijão, lentilha, nozes, milho, soja), frutas (abacate, banana, azeitona, passas, maracujá, ameixa vermelha, figo, cacau, tomate, laranja), e temperos (glutamato monossódico, ácido benzóico, tartrazina - leia sempre as composições !).
O diagnóstico e tratamento específico devem ser conduzidos por médico cefaliatra, porque, como se vê, a migrânea se manifesta de maneiras variadas, sob rótulos diferentes que exigem condutas igualmente distintas, não raro individuais - a ponto de observarmos distúrbios migranosos que não preenchem os critérios mencionados. Mesmo na ausência de depressão, anti-depressivos podem ser úteis.
Quando as dores de cabeça não são aliviadas por aspirina, ibuprofen ou acetaminofen, convém consultar um médico cefaliatra, que buscará uma possível migrânea ou outro tipo de dor de cabeça.
Estima-se que 60% das vítimas de migrânea jamais a tiveram corretamente diagnosticada (e portanto jamais tiveram tratamento adequado), porque se auto-medicam, correndo assim o risco de desenvolver tolerância medicamentosa, agravando e perpetuando suas dores. É a chamada enxaqueca transformada, forma crônica com 15 crises por mês, ou mais.
Melhor do que tratar é prevenir: Mantenha um esquema regular de horário para refeições, evite anticoncepcionais orais ou sobrecarga de atividades, inclua lazer e relaxamento em sua rotina, e fuja de situações suspeitas de provocarem crises.
CEFALÉIA EM SALVAS
Entende-se salva como uma série repetitiva de crises dolorosas em sucessão. Como o próprio nome diz, a CS ocorre em salvas, durante meses, e então entra em remissão, ou seja, um período sem dores, até nova salva.
Conhecida também como cefaléia suicida, a CS produz uma dor intensa, excruciante, tremendamente incapacitante, em um dos lados, na região do globo ocular, em golpes agudos como espetadas ou facadas, ocorrendo em salvas de 1 a 8 crises por dia, por 1 ou 2 meses seguidos. Cada crise dura de 30 minutos a 3 horas, desaparecendo por algum tempo até reaparecer. A crise se inicia não raro durante o sono, e pode ser acompanhada de rubor facial, lacrimejamento no olho afetado, nariz entupido ou coriza.
Ao contrário da migrânea, a CS afeta muito mais homens do que mulheres, na proporção de 85%. É mais comum durante primavera e outono.
Assim como ocorre com outras cefaléias, as crises podem ser desencadeadas por certos alimentos ou stress, mas os maiores responsáveis são o álcool e o tabagismo, o que surpreende, porque o álcool dilata as artérias, e a nicotina as contrai.
Distinguem-se dois tipos de cefaléias em salvas: epísódica e crônica. Na CS episódica, pode haver longa remissão entre os acometimentos. Convencionou-se classificá-la como crônica quando, ao longo de um ano, não se passa uma semana sem crise. Aproximadamente 15% das vítimas de CS são sofredores crônicos.
Diferentemente das migrâneas, acredita-se que as CS não sejam familiais.
4) Outras Dores de Cabeça
CEFALÉIA IDIOPÁTICA EM FACADAS
Também dita "síndrome das pontadas e sobressaltos", é muito comum, mas diagnóstico e tratamento são simples.
A dor consiste na sensação de pontada num dos lados da cabeça, fazendo com que a pessoa feche o olho do mesmo lado e projete a cabeça para o lado oposto, em sobressalto que parece fazer a cabeça fugir da dor.
Predomina em migranosos que já obtiveram alívio da enxaqueca com antiinflamatórios, e os usam da mesma maneira. Mas, para vencer a CIF, é preciso tomá-los regularmente por 1 a 3 meses.
SINUSITE e CEFALÉIA SINUSAL
Sinus ou seios da face são regiões ocas (cavidades) nos ossos da face, revestidas internamente por mucosa. Destes seios superficiais distinguem-se os frontais (na testa) e os paranasais (aos lados do nariz).
Nariz e cavidade bucal são expostos ao meio ambiente e agentes infecciosos (micróbios, como bactérias, vírus e fungos). Como se comunicam com estes órgãos, os seios estão sujeitos a invasão e infecção por aqueles germes. Quando se instala um processo infeccioso, a mucosa sinusal se inflama e se espessa, fechando os canais de comunicação entre seio e nariz. Com este fechamento, os gases resultantes do processo infeccioso se expandem e pressionam a mucosa sinusal e seus nervos, resultando intensa dor contínua, às vezes latejante, com secreção nasal purulenta, obstrução nasal e eventualmente febre. É a sinusite infecciosa aguda. Com os movimentos da cabeça o pus passa a tocar diferentes nervos sensíveis da mucosa, intensificando ainda mais a dor. O diagnóstico clínico é simples, e a radiografia dos seios faciais pode confirmá-lo. Quando o diagnóstico se torna difícil, a tomografia computadorizada verifica também os seios profundos, etmoidais e esfenoidais. Embora rara, também a sinusite esfenoidal pode produzir dor de cabeça.
Sinusopatia é o nome que se dá a qualquer anomalia, infecção ou irritação sinusal. Sinusite é uma sinusopatia inflamatória, que pode ser aguda ou crônica. Na crônica, os sintomas são menos acentuados do que na aguda. Seja aguda ou crônica, na sinusite os sintomas mais frequentes são congestão e secreção nasal. Dois terços dos seus portadores apresentam cefaléia, por regra associada a sensação de pressão na região dos seios.
Merece menção ainda a sinusopatia crônica. Não é uma sinusite, porque não há inflamação ativa. Episódios antigos de infecção fragilizam a mucosa sinusal, tornando-a sensível à inalação de ar frio, que produz dor facial suportável, mas aguda. Neste caso, a baixa resistência da mucosa propicia instalação de sinusite.
Possíveis causas da obstrução das vias de comunicação são desvio de septo nasal, infecção ou inchaço alérgico das vias de trânsito do ar e das mucosas que revestem internamente os seios.
Acima da terapia sintomática, impõe-se tratamento dirigido à causa. Sinusite infecciosa se trata com antibióticos. Quando alérgica, trata-se com antialérgicos e/ou vacinas. Se a causa subjacente é anomalia estrutural, a alternativa é cirúrgica.
CEFALÉIA POR ALTERAÇÃO NA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Os dentes são implantados nas arcadas dentárias superior (maxilar) e inferior (mandibular). A mandíbula se articula com a maxila pela articulação têmporo-mandibular (ATM), localizada próximo às orelhas. Anomalias ou disfunções da ATM propiciam mastigação ou "mordida" assimétrica, com esforços mal distribuídos. A persistência do fenômeno produz desconforto e dor que, irradiada para a cabeça, resulta cefaléia.
Esta dor é usualmente contínua, unilateral pré-auricular (na região em frente a uma das orelhas). Mastigação ou movimento mandibular produzem ruídos ou "cliques". O atrito da articulação com o canal auditivo agrava a dor.
A origem está no desalinhamento dos dentes e/ou da relação mandíbulo-maxilar, que pode ocorrer por anomalia estrutural ou simplesmente pelo desgaste da ATM com o tempo. Por isto é mais frequente em idosos do que em jovens, e, suspeitando de que sua dor de cabeça tenha relação com a ATM, peça avaliação do dentista.
CEFALÉIA-REBOTE
Nosso cérebro naturalmente sintetiza substâncias que inibem a manifestação de dores de cabeça. O uso frequente ou excessivo de analgésicos inibe progressivamente essa síntese. O indivíduo passa a ser tolerante ao analgésico. Como resultado, o limiar da dor decresce, e as doses do remédio, necessárias para combatê-la, se tornam cada vez maiores. Nossa tolerância aumenta, o limiar baixa, e a dor se manifesta com maior facilidade. A cefaléia se torna cada vez mais frequente e intensa.
Este ciclo vicioso é uma armadilha, porque dá origem à cefaléia-rebote - mais difícil de se combater do que aquela que levou ao uso dos medicamentos (analgésicos, sedativos, tranquilizantes, e, particularmente, tartarato de ergotamina).
Estas cefaléias diminuem dramaticamente depois que se suspende o uso dos medicamentos que as estimularam. O único meio para recuperação é tolerar as dores durante um período sem tomá-los. Os analgésicos voltam a surtir efeito, mas somente após esse tempo.
Como alguns medicamentos viciam, talvez seja necessário abandonar o remédio aos poucos, sob supervisão médica. Em outros casos, pode ser indicado abandoná-los "a frio", repentinamente; cefaléia-rebote pode exigir hospitalização para quebrar o ciclo de dependência.
Rápido ou lento, é necessário que se saiba que o "desmame" do medicamento pode exigir um período de transição bastante difícil, durante o qual será inevitável suportar as dores (felizmente decrescentes). É mais ou menos como suportar a picada de uma injeção para se curar de uma doença séria. Para suportar as dores, pense nos benefícios do seu sacrifício.
Tenha em mente que medicamentos para cefaléias tensionais, usados no tratamento de migrânea, também podem produzir cefaléia-rebote ou cefaléia crônica diária.
CEFALÉIA CERVICOGÊNICA
Confunde-se com cefaléia tensional e com migrânea, não raro originando diagnósticos errados.
A dor é unilateral, iniciada na parte posterior do crânio, irradiada para a fronte e para o olho, do mesmo lado, com caráter em peso, de intensidade média a forte, durando horas ou dias. Não cede a analgésicos comuns, e antiinflamatórios só dão alívio parcial.
A CC é provocada por movimentação excessiva do pescoço ou pela manutenção de posições viciosas do mesmo (típicas de digitadores, telefonistas, controladores de tráfego aéreo, etc).
A CC pode se apresentar bilateral, em peso, confundindo-se também com a cefaléia tensional.
Por tudo isto, o diagnóstico diferencial da CC pode ser bastante complexo.
CEFALÉIA MENSTRUAL
A mídia reiteradamente dá ênfase à TPM. Ansiedade, irritabilidade, depressão, choro sem motivo, distúrbios do sono, abdome avolumado, dor e aumento do volume nas mamas, dores lombares e nas pernas e cólicas uterinas fazem parte da TPM. Somadas à dor de cabeça (nos períodos pré, per ou pós-menstrual), estas queixas atormentam as mulheres.
TPM e CM são problemas bioquímicos cerebrais provenientes de alterações na neurotransmissão, em que estão envolvidas serotonina, noradrenalina e prostaglandinas.
Se a mulher sofre de migrânea, sua CM apresenta características daquela dor, mas quando a mulher tem dores apenas no período menstrual, pode-se confundí-las com cefaléia tensional.
Ainda não há solução para TPM ou CM, mas os métodos paliativos aliviam a dor.
Antiinflamatórios interferem na síntese de prostaglandinas (responsáveis pelas contrações doloridas do útero), e aliviam as cólicas.
Piridoxina, especialmente associada ao zinco, ajuda a maioria das vítimas de TPM ou CM. Em alguns casos seus efeitos benéficos demoram 2 ou 3 ciclos para se manifestar, mas suas maiores vantagens estão no baixo custo e na toxicidade desprezível das vitaminas hidrossolúveis.
Manter um "diário" de ocorrências das cefaléias pode ajudar na distinção entre migrânea e CM, mesmo quando estas coexistem. A concentração das crises nos períodos menstruais é altamente sugestiva de CM.
NEVRALGIA DO TRIGÊMEO
Os nervos podem ser classificados em 2 categorias: motores e sensitivos. São motores aqueles que conduzem impulsos nervosos até os órgãos efetores (que executam tarefas específicas); são sensitivos os nervos que nos permitem perceber sensações, como calor, frio, pressão, dor.
Da parte posterior do crânio emerge o nervo sensitivo trigêmeo, que assim se chama porque se divide em 3 ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Estes ramos inervam a face toda, cabendo a cada um determinada região dela. O primeiro ramo, oftálmico, confere sensibilidade à fronte (testa). O segundo, maxilar, inerva as asas do nariz e os dentes da arcada dentária superior. O terceiro, ramo mandibular, dá sensibilidade à mandíbula e à arcada dentária inferior. Cada um destes ramos existe aos pares - direito e esquerdo.
Na nevralgia do trigêmeo a dor se manifesta em um só lado da face, na região correspondente ao ramo afetado. Por ordem de frequência, as nevralgias do trigêmeo podem ser maxilar, mandibular ou frontal (2o, 3o ou 1o ramos). Não raro são acometidos simultaneamente os ramos 2o e 3o; raramente 1o e 2o.
Uma dor que dure minutos não é nevralgia. Na nevralgia a dor é lancinante, semelhante a um choque elétrico, e dura segundos, ou menos. É importante compreender que após a dor original, ultra-rápida, pode persistir uma sensação dolorida que não deve ser considerada na duração. Seria mais ou menos como uma martelada no dedo; após o golpe, persiste sensação dolorida, mas a dor original, do impacto, dura apenas uma fração de segundo.
Maiores de 50 anos são os mais afetados pela nevralgia do trigêmeo, rara em jovens. Acomentendo um jovem, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com nevralgias secundárias a tumores ou esclerose múltipla.
Como a dor se manifesta na vizinhança dos dentes, antigamente não era raro o procedimento equivocado de sua extração, que não traz alívio. O engano se deve ao fato de que alguns pontos da face e dos dentes operam como zona-gatilho - tocadas, estas zonas deflagram a dor. Mas a extração dos dentes apenas muda o lugar da dor, sem removê-la.
Medicamentos anticonvulsivantes se prestam a combater crises epilépticas. Paralelamente a esse efeito, alguns anticonvulsivantes têm o efeito colateral desejável de atenuar esta dor, servindo como tratamento clínico. Quando estes medicamentos se mostram insuficientes para controlar a dor, opta-se pelo tratamento cirúrgico.
ARTERITE TEMPORAL
Doença que afeta maiores de 60 anos, com cefaléia irradiada para a face, dor em vários músculos da região, febre baixa, incoordenação mandibular e da língua (quase exclusiva da AT). Perda visual repentina ocorre em metade dos casos, por inflamação dos ramos da artéria oftálmica. O exame de fundo-de-olho pode revelar hemorragias, exsudatos algodonosos ou edema de papila. Confirmação diagnóstica se obtém da biópsia da artéria temporal. Corticóides podem preservar a visão, mas o prognóstico é sempre sombrio.
5) Cefaléias Circunstanciais
Muitas cefaléias são circunstanciais, e as designamos aleatoriamente pelo fator específico que serve de predisponente ou desencadeante: cefaléia por esforço físico, por febre, da ressaca, orgânica (os sintomas variam conforme a causa; nos tumores cerebrais, a dor é crescente, localizada, como uma faixa apertada em torno da cabeça), cefaléia por apnéia noturna (a dor é matinal, ao levantar-se, acompanhada de cansaço), cefaléia por stress, cefaléia-trovão (intensa e repentina, exige investigação hospitalar), cefaléia por sexo, por sorvete, por cachorro-quente (ou outros embutidos).
6) Cefaléias Relacionadas a Olhos e Visão
Dores oculares não são raras, e sua natureza é variada, mas aqui nos interessa particularmente a relação entre aparelho visual e dores de cabeça.
Não estamos aqui nos referindo aos fenômenos visuais (aura) que precedem ou acompanham a migrânea, mas àqueles que deflagram ou agravam cefaléias.
Já falamos da cefaléia tensional, de longe a mais comum das dores de cabeça, afetando 60% da população geral. Dentre seus gatilhos desencadeantes, pela frequência com que ocorrem, importam os problemas óculo-visuais, principalmente entre pessoas que desempenham avitidades visuais de detalhes, prolongadas ou repetidas (leitura, escrita, bordado, costura, televisão, computador, vídeo-game...). Por este motivo, a cefaléia de origem visual caracteristicamente se manifesta de maneira progressiva, crescente, ao longo do dia, atingindo seu ápice em final de dia (à tarde ou à noite).
Quando a dor se localiza nos lados da cabeça, é muito raro que tenha relação com visão, mas sempre que nos depararmos com cefaléias periorbitárias, frontais ou atrás da cabeça, é necessário considerar a participação de fenômenos visuais, seja como predisponentes ou desencadeantes da dor.
FORIAS (ESTRABISMOS LATENTES)
Cada um dos olhos é movimentado por 6 músculos extra-oculares. O funcionamento sinérgico destes músculos mantém o paralelismo ocular, isto é, faz com que nossos olhos estejam sempre dirigidos para o mesmo objeto de mirada (para a mesma direção).
Anomalias dos músculos extra-oculares podem condicionar perda do paralelismo binocular. A esta perda chamamos estrabismo ("vesguice"). Assim, os olhos podem ser estrábicos convergentes (para dentro), divergentes (para fora), ou estar voltados para diferentes alturas (um para cima e outro para baixo), ou ainda combinações destes desvios.
O estrabismo pode ser manifesto ou latente. É manifesto quando o esforço muscular não consegue compensá-lo, e o desvio é visível. É dito latente quando a manutenção do paralelismo ocular só é conseguida às custas de esforço muscular anormalmente intenso. O estrabismo latente é também chamado foria.
Exceto quando dormimos, o esforço muscular necessário à compensação das forias é contínuo, exigindo muito dos músculos extra-oculares, que assim se cansam e dóem. Por vizinhança, esta dor pode se irradiar para a cabeça, predispondo à manifestação de cefaléias.
ASTENOPIA
Para efeitos de visão, é considerado "distante" tudo que se encontra fora do alcance dos nossos braços, e "próximo" aquilo que nossas mãos alcançam. Assim, quando assistimos TV, estamos olhando "para longe". Quando lemos um livro que seguramos, estamos olhando "para perto".
Dentro do olho há uma lente deformável - o cristalino. É essa deformação (desejável) do cristalino que nos possibilita ver com nitidez objetos a qualquer distância. Assim, quando dirigimos nosso olhar à distância (por exemplo, uma placa à beira da estrada), o cristalino assume formato "magro". Quando, ao contrário, dirigimos nosso olhar a algum objeto próximo, a lente assume formato "gordo". Sem esta adaptação, veríamos embaçados os objetos que nos cercam. A esta plasticidade cristaliniana damos o nome de acomodação.
O quê realiza a acomodação? Em torno do cristalino existe o músculo ciliar (intra-ocular, que nada tem a ver com cílios), um músculo em forma de anel que, quando se contrai, obriga o cristalino a assumir formato "gordo", focalizando nossa visão para perto. Quando o músculo ciliar relaxa, o cristalino assume o formato "magro", que permite focalização remota. Quanto mais próximo do rosto estiver o objeto que observamos, mais intensa a acomodação, isto é, a contração do músculo ciliar e a deformação do cristalino.
Necessário à acomodação, o esforço do músculo ciliar se compara ao esforço de qualquer outro músculo do corpo, ou seja, se for excessivamente exigido, ele se cansa e dói. Astenopia é o nome que damos a este cansaço ocular dolorido. Leituras prolongadas, ou exageradamente próximas ao rosto, exigem grande esforço visual, dando lugar a astenopia acomodativa.
Independentemente da causa, ocorrendo astenopia, esta dor muscular pode se irradiar para outras regiões da cabeça, assim interpretada como cefaléia.
AMETROPIAS OU VÍCIOS DE REFRAÇÃO
Ametropia é palavra derivada do grego (a = negação; metron = medida; opsis = visão). Ametropias, ou vícios de refração, são anomalias oculares que prejudicam a visão. São 4 as principais ametropias: miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Por regra, miopia não condiciona dores, mas as outras ametropias o fazem com frequência.
Hipermetropia é uma anomalia ocular tal que, mesmo quando o olho fixa à distância, o músculo ciliar é contraído (e, claro, ainda mais quando usamos os olhos para perto). Corrige-se hipermetropia com lentes (óculos ou lentes de contato). Quando não corrigida, a persistência do esforço muscular pode resultar astenopia, não só no olhar próximo, mas até mesmo a distância.
Após os 40 anos de idade, a acomodação decai, dificultando a focalização de objetos próximos (como na leitura). A este fenômeno chamamos presbiopia. Até que se corrija a presbiopia (também com lentes), os esforços visuais próximos desencadeiam astenopia.
No astigmatismo as coisas se processam de maneira mais complexa. Nesta ametropia, o olho é de tal maneira deformado, que condiciona formação de imagem distorcida no olho astigmata. Nem mesmo a acomodação (que tende a corrigir a hipermetropia) consegue neutralizar o incômodo. Pequenos astigmatismos não perturbam signficativamente a visão, mas os moderados e elevados a embaçam.
Embora os astigmatismos pequenos não prejudiquem a visão, são exatamente estes os que mais afetam o conforto, especialmente quando verticais ou (ainda piores) oblíquos (1). Ocorre que, na tentativa de compensar o pequeno astigmatismo, o músculo ciliar se contrai, buscando focalizar a imagem, mas - sendo esta dupla - ele se confunde, "não sabendo" qual dos 2 focos buscar. No esforço frustrado de se contrair da maneira que conviria à correção, a alternância na procura dos focos exige do músculo uma tarefa que lhe é impossível, esforçando-o demasiadamente. Esta acomodação assimétrica, contínua ou repetitiva, produz fenômenos que culminam em astenopia e dor de cabeça (2).
(1) Embora ocorra, é rara a relação de dores com astigmatismos horizontais.
(2) Ironicamente, quanto menor o astigmatismo, maior o empenho do músculo ciliar em compensá-lo, e mais intenso o desconforto. Daí cunharmos o termo micro-astigmatismo para nos referirmos àqueles tão pequenos que se situam abaixo de 0,25 dioptrias (o mínimo "grau" que convencionalmente se avia em receitas de óculos). Nos exames oftalmológicos de rotina, infelizmente não se busca micro-astigmatismos, que assim podem passar despercebidos. É área que compete ao oftalmo-cefaliatra.
Obs.: Em nossa casuística, vimos um caso em que o paciente relatou cessação de crises epilépticas imediatamente após correção de micro-astigmatismo, tornando-o suspeito de deflagrar a crise.
Na gênese da cefaléia relacionada ao astigmatismo, a todo este mecanismo pode se somar ainda outro agravante. Nos astigmatismos oblíquos não corrigidos por lentes, o portador inconscientemente pende a cabeça para o lado que atenua os efeitos da ametropia (intolerância à claridade, lacrimejamento, cansaço visual, olhos vermelhos, etc). Acabam envolvidos também os músculos do pescoço, que se mantêm contraídos para manter a cabeça na posição compensadora. Por si só, esta contração já seria suficiente para deflagrar cefaléia.
Na maioria destes casos, identificado o problema, a correção é simples. Nas forias, exercícios oculares orientados são promissores. Ametropias se corrigem com óculos. Em alguns casos podem ser consideradas lentes de contato ou cirurgia.
Embora as cefaléias possam ter muitas outras causas, anomalias refrativas são as mais simples de se excluir, e portanto a primeira linha de investigação. Basta exame oftalmológico criterioso, especialmente atento aos micro-astigmatismos.
MELHORE SEU CONFORTO VISUAL
Atividades visuais próximas (como leitura): Habitue-se a fazê-las à distância de dois palmos do rosto, com boa iluminação vinda da esquerda (para destros), ou, de preferência, de ambos os lados. Se você tem óculos de "grau", use-os!
Iluminação ambiente: Lâmpadas brancas fluorescentes ou LED não são favorávels ao conforto visual, e propiciam dores de cabeça. Prefira lâmpadas halógenas.
Para reduzir contrastes consativos, ilumine seu ambiente de trabalho com pelo menos duas lâmpadas, acima da cabeça, de preferência uma à sua esquerda e outra à sua direita.
Televisão: Sente-se à distância de 3 metros ou mais do televisor. A imagem deve ser regulada com pouco contraste, brilho e cor. A sala não deve estar escura, mas com alguma iluminação. Sente-se de frente para o televisor (ou computador, ou vídeo-game).
Computador e vídeo-game: Mantenha o monitor o mais distante do rosto que lhe dê conforto (a distância ideal pode ser medida da seguinte maneira: junte as mãos como se fosse rezar, e, de braços bem estendidos, toque o monitor com a ponta dos dedos).
Use o mínimo possível de contraste, brilho e cor.
Por regra, usuários de computador piscam pouco; o resultado é a evaporação da lágrima e olhos vermelhos, irritados. Portanto, pisque muito!
7) Cefaléias da Candidíase Crônica (*)
O diagnóstico de candidíase polissistêmica crônica é sugerido por combinações muito variadas de sinais e sintomas.
Deve-se suspeitar de candidíase sistêmica quando o(a) paciente tem passado de uso prolongado de antibióticos, corticóides ou anticoncepcionais orais; prostatite ou vaginite persistente; sensação frequente de estar "aéreo" ou "meio voado"; "pé-de-atleta", micose, coceira nos genitais, ou outras infecções por fungos na pele ou unhas; mal-estar severo quando exposto(a) a perfumes, inseticidas, cheiro de loja de tecidos; piora do mal-estar em dias úmidos e abafados, ou em locais com bolor ou mofo. A "fissura" por açúcar é altamente suspeita, uma vez que a sacarose é o principal alimento da Candida albicans, promovendo sua proliferação no trato digestório, de onde as toxinas do fungo se distribuem para o corpo todo, com efeitos danosos generalizados e quadros clínicos múltiplos.
São considerados sintomas maiores da candidíase sistêmica: cansaço ou letargia, fraqueza, esgotamento generalizado, depressão ou manias, dormência, torpor, zumbidos, formigamento ou latejamento, dores de cabeça e musculares, dor/inchaço nas juntas, dor abdominal, obstipação intestinal ou diarréia, inchaço na barriga com arrotos ou gases intestinais, queimação com coceira e corrimento vaginal, prostatite, impotência, perda do interesse sexual, endometriose ou infertilidade, cólicas ou outras irregularidades menstruais, TPM, crises de ansiedade ou choro, mãos ou pés frios, baixa temperatura corporal, hipotireoidismo, cistite, tremores ou irritação quando faminto(a).
Aos sintomas maiores associam-se também sintomas menores: sonolência, irritabilidade, incoordenação, frequentes mudanças de humor, insônia, tonturas, sensação de "inchaço" da cabeça, problemas sinusais, feridas frequentes, eczema, coceira ocular, psoríase, urticária, indigestão ou azia, sensibilidade ao leite, trigo ou milho, muco nas fezes, coceira no ânus, boca ou garganta seca, erupções na boca, "língua branca", mau hálito, mau cheiro nos pés, cabelos ou corpo, que não melhora com banho, congestão ou corrimento nasal, coceira no nariz, dor de garganta, laringite ou perda da voz, tosse ou bronquite de repetição, dor ou "aperto" no peito, chiado ou respiração curta, urgência urinária, queimação ao urinar, manchas em frente aos olhos, queimação ocular ou lacrimejamento, infecções de repetição no ouvido, dor de ouvido ou surdez.
Isolados, tais sinais e sintomas podem não ter relação com candidíase sistêmica, mas, combinados de maneiras várias, pedem averiguação cuidadosa.
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Melhor (e menos dispendioso) do que tratar é prevenir.
Para jovens saudáveis, é suficiente um exame oftalmológico preventivo a cada 2 anos.
Após os 40 anos, todos os anos.
É bom critério usar a data do seu aniversário como lembrete para revisões anuais
com dentista, oftalmologista e ginecologista (mulheres) ou urologista (homens).
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dr VIC JOHNSON
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